Vigilância da Gravidez de Baixo Risco

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Programa Nacional para a
Vigilância da Gravidez de Baixo Risco
Direção-Geral da Saúde

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Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco

Consulta Pré-concecional

Registos
  • Determinar o risco genético:
    História reprodutiva, médica e familiar; verificar possíveis efeitos da gravidez sobre as condições médicas existentes (do ponto de vista da saúde materna e fetal); introduzir as modificações convenientes, orientando de acordo com os riscos identificados.
Procedimentos
  • Avaliar o estado vacinal e atualização do PNV (Td, VASPR). Se não imune à Rubéola, recomenda-se a vacinação com VASPR até pelo menos 4 semanas antes de engravidar. Vacinação do tétano (Td) recomendações - após os 10 anos: reforços aos 25, 45, 65 anos e posteriormente de 10 em 10 anos.
  • Efetuar Citologia cervical (se última > 3 anos).
Requisição de análises/exames
  • Tipagem AB0 e factor Rh, Hemograma completo, Glicémia em jejum, Rastreio das hemoglobinopatias(1), VDRL, Serologia Ig G e Ig M CMV, Rubéola e Toxoplasmose (se imunidade desconhecida), Ag HBs e Ac HBs, Ac HIV 1 e 2, TSH(2).
Prescrição
  • Ácido Fólico 400 μg/dia, Iodo 150-200 μg/dia (se não contraindicado).

(1) Se: anemia e/ou microcitose (VGM < 80 fL) e/ou hipocromia (HGM < 27 pg), após exclusão de sideropenia; ou Hb elevada, acima dos parâmetros normais para a idade, sexo, sem história de patologia associada ou hábitos tabágicos acentuados; ou parâmetros hematológicos normais mas família da mulher ou do parceiro dos distritos com maior prevalência de Hb S – Beja, Faro, Santarém e Setúbal – ou das comunidades de imigrantes. Se estudo alterado, estudar o parceiro.
Pedir o estudo das hemoglobinas → eletroforese de hemoglobinas com quantificação de HbA2 e F.

(2) Idade > 30 anos, Gesta ≥ 2, IMC ≥ 40 kg/m2, história pessoal de hipo/hipertiroidismo ou sintomatologia sugestiva de disfunção tiroideia, antecedentes de radiação da cabeça e/ou pescoço, cirurgia tiroideia prévia, Diabetes tipo 1 ou outras doenças auto-imunes, história familiar de disfunção ou doença tiroideia auto-imune, antecedentes de infertilidade, aborto ou parto pré-termo, uso de amiodarona, lítio ou utilização recente de contraste iodado, residente em área identificada com insuficiência moderada-elevada de iodo.

1ª Consulta (<12s)

Registos
  • Preencher e Entregar Boletim de Saúde da Grávida (BSG).
  • Abrir programa de Saúde Materna e questionar se gravidez foi desejada.
  • Registar antecedentes pessoais e familiares, obstétricos e ginecológicos.
  • Determinar idade gestacional cronológica (preencher DUM - data da última menstruação).
  • Avaliação do risco clínico no Sclínico (Escala de Goodwin) e do risco social.
Procedimentos
  • Avaliação clínica: peso e altura (antes da gravidez e atual), TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal(?), altura do fundo do útero (AFU)?, Combur.
  • Efetuar Citologia cervical (se não efetuada em consulta Pré-concecional e última > 3 anos).
  • Marcação de consulta de obstetrícia (protocolo) por ALERT o mais breve possível.
  • Referenciar para rastreio combinado do 1º T.
  • Fornecer documento de isenção.
  • Fornecer cheque dentista.
Requisição de análises/exames
  • Ecografia e Análises do 1º T:
    11-13 semanas e 6 dias: Ecografia para determinar a Idade gestacional definitiva (cronológica ou corrigida).
    <13 semanas: Análises: Tipagem AB0 e factor Rh; Teste de Coombs indireto (TAI), Hemograma completo, Rastreio das hemoglobinopatias(1). Na gravidez, não esperar pelo estudo da sideropenia; Glicémia em jejum, VDRL, Ig G e Ig M Rubéola e Toxoplasmose, Ag HBs e Ac HBs (se imunidade desconhecida), Ac HIV 1 e 2, TSH(1), se não tiver sido pedido em pré-conceção), Urocultura com eventual TSA. Se glicemia alterada (≥ 92 mg/dL), pedir ALERT urgente.
Prescrição
  • Ácido Fólico 400 μg/dia, Iodo 150-200 μg/dia (se não contraindicado).

(1) Se: anemia e/ou microcitose (VGM < 80 fL) e/ou hipocromia (HGM < 27 pg), após exclusão de sideropénia; ou Hb elevada, acima dos parâmetros normais para a idade, sexo, sem história de patologia associada ou hábitos tabágicos acentuados; ou parâmetros hematológicos normais mas família da mulher ou do parceiro dos distritos com maior prevalência de Hb S – Beja, Faro, Santarém e Setúbal – ou das comunidades de imigrantes. Se estudo alterado, estudar o parceiro.
Pedir o estudo das hemoglobinas → eletroforese de hemoglobinas com quantificação de HbA2 e F.

(2) Se: Idade > 30 anos, Gesta ≥ 2, IMC ≥ 40 kg/m2, história pessoal de hipo/hipertiroidismo ou sintomatologia sugestiva de disfunção tiroideia, antecedentes de radiação da cabeça e/ou pescoço, cirurgia tiroideia prévia, Diabetes tipo 1 ou outras doenças auto-imunes, história familiar de disfunção ou doença tiroideia auto-imune, antecedentes de infertilidade, aborto ou parto pré-termo, uso de amiodarona, lítio ou utilização recente de contraste iodado, residente em área identificada com insuficiência moderada-elevada de iodo.

2ª Consulta (12s - 18s)

Registos
  • Ecografia e análises do 1º T.
  • Data Provável do Parto Corrigida (DPPC), definida na ecografia do 1º T.
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Fornecer Certificação Médica do Tempo de Gravidez.
Requisição de análises/exames
  • Ecografia e Análises do 2º T:
    11-13 semanas e 6 dias: Ecografia 1º T (caso não efetuado na consulta anterior) para determinar a Idade gestacional definitiva (cronológica ou corrigida).
    20-22 semanas e 6 dias: Ecografia 2º T (ecografia morfológica).
    18-20 semanas: Análises: IgG e IgM Rubéola (se não imune), Urocultura com eventual TSA.
    24-28 semanas: Análises: Hemograma completo, Teste de Coombs indireto, PTGO com 75g (colheita às 0h, 1h e 2 horas); IgG e IgM Toxoplasmose (se não imune), Urocultura com eventual TSA. Se PTGO alterada (1 ou mais valores: ≥ 92 mg/dL (0h), ≥ 180 mg/dL (1h), ≥ 153 mg/dL (2h) pedir novo ALERT urgente.
  • Se Rh NEGATIVO, requisitar Imunoglobulina anti-D e programar administração (às 28 semanas).
Prescrição
  • Ácido Fólico 400 μg/dia (até às 12 semanas e 6 dias). Iodo 150-200 μg/dia (se não contraindicado).
  • Iniciar Ferro 30-60 mg/dia (se não contraindicado).

Nota: Apesar de o 2º Trimestre começar a partir das 13 semanas, a segunda consulta pode realizar-se a partir das 12 semanas.

3ª Consulta (19s - 24s)

Registos
  • Questionar sobre movimentos fetais ativos.
  • Registar ecografia do 2ºT e análises do 2ºT ( e IgG e IgM Rubéola, se não imune).
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Agendar administração da vacina Tdpa (vacina contra a tosse convulsa): entre 20 (após ecografia morfológica) e 36 semanas (idealmente às 32 semanas).
  • Inscrever no curso de preparação para o parto e parentalidade.
Requisição de análises/exames (Se não efetuado na consulta anterior)
  • Ecografia e Análises do 2º T:
    20-22 semanas e 6 dias: Ecografia.
    18-20 semanas: Análises: IgG e IgM Rubéola (se não imune), Urocultura com eventual TSA.
    24-28 semanas: Análises: Hemograma completo, Teste de Coombs indireto, PTGO com 75g (colheita às 0h, 1h e 2 horas); IgG e IgM Toxoplasmose (se não imune), Urocultura com eventual TSA. Se PTGO alterada (1 ou mais valores: ≥ 92 mg/dL (0h), ≥ 180 mg/dL (1h), ≥ 153 mg/dL (2h) pedir novo ALERT urgente.
  • Se Rh NEGATIVO, requisitar Imunoglobulina anti-D e programar administração (às 28 semanas).
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) e Ferro elementar 30-60 mg/dia (se indicado).

4ª Consulta (25s - 30s)

Registos
  • Questionar sobre movimentos fetais ativos.
  • Registar ecografia e análises do 2ºT (e IgG e IgM Rubéola, se não imune).
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Administrar imunoglobulina anti-D (às 28 semanas), se Rh negativo.
Requisição de análises/exames
  • (Ecografia(1) e) Análises do 3º T:
    30-32 semanas e 6 dias: Ecografia.
    32-34 semanas: Análises: Hemograma completo, Tempo de protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa), VDRL , IgG e IgM Toxoplasmose (se não imune), Ac VIH 1 e 2, AgHBs (se não imune), Urocultura com eventual TSA.
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) e Ferro elementar 30-60 mg/dia (se indicado).

Nota(1): A consulta e ecografia do 3º T trimestre (30-33 semanas) serão da responsabilidade dos Cuidados Primários, nas grávidas seguidas na Maternidade Bissaya Barreto.

5ª Consulta (31s - 33s)

Registos
  • Questionar sobre movimentos fetais ativos.
  • Registar ecografia do 3ºT e análises do 3ºT (se já efetuadas: 32-34 semanas) no SClínico e Boletim de Saúde da grávida.
  • Registar avaliação clínica.
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Se não realizadas anteriormente: administrar Tdpa (vacina contra a tosse convulsa): entre 20 (após ecografia morfológica) e 36 semanas (idealmente às 32 semanas) e Vacina da Gripe sazonal.
  • Referenciar para Consulta de Termo.
  • Relembrar para preparação da mala para a maternidade e do enxoval do bebé.
Requisição de análises/exames
  • (Ecografia(1) e) Análises do 3º T (caso não efetuado na consulta anterior):
    30-32 semanas e 6 dias: Ecografia.
    32-34 semanas: Análises: Hemograma completo, Tempo de protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa), VDRL , IgG e IgM Toxoplasmose (se não imune), Ac VIH 1 e 2, AgHBs (se não imune), Urocultura com eventual TSA.
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) e Ferro elementar 30-60 mg/dia (se indicado).

Nota(1): A consulta e ecografia do 3º T trimestre (30-33 semanas) serão da responsabilidade dos Cuidados Primários, nas grávidas seguidas na Maternidade Bissaya Barreto.

Nota: Referir que deverá manter iodo durante amamentação exclusiva.

6ª Consulta (34s - 36s)

Registos
  • Questionar sobre movimentos fetais ativos.
  • Registar ecografia do 3ºT e análises do 3ºT (no SClínico e Boletim de Saúde da grávida), caso ainda não registado.
  • Registar vigilâncias
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Pesquisar SGB entre as 35-37 semanas: Colheita (1/3 externo da vagina e ano-retal) para pesquisa de Streptococcus β hemolítico do grupo B.
  • Vigilâncias: Foco fetal, Perímetro Abdominal, AFU, Peso, TA.
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) e Ferro elementar 30-60 mg/dia (se indicado).

Nota: Referir que deverá manter iodo durante amamentação exclusiva.

7ª Consulta (37s - 38s)

Registos
  • Análises do 3º T (caso ainda não registado) e Vigilâncias.
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Vigilâncias: Foco fetal, Perímetro Abdominal, AFU, Peso, TA.
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) e Ferro elementar 30-60 mg/dia (se indicado).

Nota: Referir que deverá manter iodo durante amamentação exclusiva.

>38 Semanas

Registos
  • Análises do 3º T (com Streptococcus β hemolítico do grupo B) e Vigilâncias.
Procedimentos
  • Avaliação do bem-estar materno-fetal: peso, TA, exame ao espéculo, toque vaginal, foco fetal, altura do fundo do útero (AFU), Combur.
  • Consultas de Avaliação clínica/Vigilâncias: Foco fetal, Perímetro Abdominal, AFU, Peso, TA.
  • Registo cardiotocográfico, quando indicado.
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) e Ferro elementar 30-60 mg/dia (se indicado).

Revisão Puerpério - até 42 dias (6s) pós-parto

Registos
  • Vigilâncias e Avaliações.
Procedimentos
Avaliar:
  • Bem-estar físico, emocional e social da mulher/criança/família.
  • Aleitamento materno: sinais de boa prega; cuidados com as mamas e mamilos; dificuldades de amamentação.
  • Estado mental: depressão pós-parto (através de Escala de Depressão Pós-Parto), psicose pós-parto...
  • Possíveis perdas hemáticas, sinais de anemia (ponderar realização de hemograma) e involução uterina.
  • Pavimento pélvico: ensinar exercícios de fortalecimento do pavimento pélvico, pesquisar sinais inflamatórios, cicatriz/eventuais pontos de sutura de episiotomia...
  • Promover o início da contraceção.
Prescrição
  • Manter Iodo 200 μg/dia (se não contraindicado) durante amamentação exclusiva.

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Referências:
  1. Alexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. PubMed ID: 28056690.PubMed Logo
  2. DGS, Exames laboratoriais na Gravidez de Baixo Risco. NOC Nº: 37/2011. 30/09/2011. Atualização: 20/12/2013
  3. DGS, Prestação de cuidados pré-concepcionais. NOC Nº: 02/DSMIA. 16/01/06.
  4. DGS, Programa Nacional de Vacinação 2017. Dezembro de 2016.
  5. DGS, Programa Nacional de Vacinação 2017 - Vacinação contra a rubéola de mulheres em idade fértil. NOC Nº: 022/2017. 19/10/2017.
  6. DGS, Programa Nacional para a vigilância de gravidez de baixo risco. Novembro de 2015.
  7. DGS, Prevenção das formas graves de hemoglobinopatia. NOC Nº: 18/DSMIA. 07/09/04.
  8. DGS, Vacinação da grávida contra a tosse convulsa. NOC Nº: 002/2016. 08/08/2016.
  9. ACeS Pinhal Interior Norte, ACeS Baixo Mondego, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Protocolo de Vigilância de Saúde Materna - Vigilância partilhada entre Unidades de Saúde (UCSP/ USF) e Maternidades (MBB/ MDM). 2017.